智慧医保飞检质控管理系统

 产品简述 

亚创科技积极响应国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》政策要求，整合医保、临床多源数据构建智能分析引警，研发推出智慧医保飞检质控管理系统，现已深度应用于院端诊疗业务的医保控费管理。系统支持智能审核和自查自纠，有效规范了院内诊疗业务行为，实现院内医保业务结算效率显著提升，大幅降低了医保结算清退及罚没风险。

1.医保智审规则库

 功能呈现 

1.门急诊住院

医师开具门诊处方时，系统基于诊断、用药规范及医保限制条件进行实时审核，自动筛查可疑违规项目并通过客户端提醒医师进行处理，并且提供申诉处理通道，辅助进行修正处理。

2.住院医嘱

医生诊疗过程中，系统自动调用医保合规规则进行前置审核，实时提示违规行为，展示违规类型、依据及涉及金额，并同步支持申诉处理功能。在计费环节，系统自动审核计费项目，筛查重复收费、超标准收费等可疑违规项目并及时提醒处理，解决物价收费问题。

3.计划任务

系统支持定时从 HIS 自动获取在院患者费用及全病历数据，基于病历内涵的大数据医保审核能力，全方位筛查就诊数据的违规行为。审核结果按数据权限分级推送至科主任、医保审核人员等，支持按病历展示疑似违规列表，医保科可向医生推送待办提醒。

4.预结算审核

结合完整病例数据，在进行患者办理出院预结算时对费用明细进行智能审核，给出疑似违规数据，包括违规信息及违规明细，让操作人员了解患者本次结算的全部违规，及违规产生的原因，提醒工作人员及时进行及时处理。在医保结算清单上报医保中心前，操作人员可基于全病历的DRG分组关键信息监管对清单的低码高编、高码低编、分解住院、低标准收费、病史与DRG分组不符、DRG分组与诊疗路径不符等行为可进行全面审核。

5.事后分析

系统支持多维度(患者/科室/医护/慢病等)智审结果分析，通过排名分析、趋势分析等统计方式，展示患者列表和智审详情。支持可视化图表直观展示违规规则数、科室违规总览、违规项目金额等关键指标，助力管理决策。

6.特色功能

系统提供自定义管理能力，支持用户根据实际需求自定义规则干预、控制和拦截维护，同时可自定义指标维度分析、疑似漏收费提醒、按医保项目名称审核等功能，满足多样化管理需求。

 服务项目 

1.自查自纠上报服务

依托医保合规规则引擎与多维度交叉分析模型，系统实时扫描医院诊疗数据、费用清单及医保结算记录，自动识别超限用药、分解收费、超目录支付等违规行为，通过高亮提示、风险预警弹窗等方式主动推送问题线索。

2.国家/省飞检服务指导与应急演练

提供政策解读、迎检材料预审及风险预判服务，结合真实飞检案例库开展场景化模拟演练，配套动态更新的飞检应对手册与整改建议清单，实现从迎检筹备到问题整改的全流程闭环管理。

3.院内医保规范管理指导

搭建覆盖医保结算、DRG/DIP付费、诊疗路径优化的智能监控预警平台，提供分析报告与个性化管理建议，通过智能规则引擎实时拦截违规操作。